İnternet Medya Derneği Üyelik Formu
Üyelik Koşullarına uygun olduğunuzu düşünüyorsanız aşağıdaki formu doldurarak başvuruda bulunabilirsiniz. Elektronik formu doldurduktan sonra yazıcı çıktısını alıp imzalayınız ve daha sonra imzalı formu 2 vesikalık fotoğrafınız ile beraber İnternet Medyası Derneği Gayrettepe Mah. Pazar Sok. No: 22 Kat: 4 Daire: 5 Beşiktaş / İstanbul adresine posta ya da kargo ile gönderiniz. Başvurunuz alındıktan sonra değerlendirilecek ve sonuç size bildirilecek, başvurunuz yönetim kurulu tarafından kabul edildi ise 100 TL olan üyelik giriş aidatının ödenmesi istenecektir.
KİŞİSEL BİLGİLER
TC Kimlik No * :
Adı * :
Soyadı * :
Kişisel E-posta Adresi * :
Şifre * :
Şifre (Tekrar) * :
Doğum Tarihi * :      
Cep Telefonu * :
Doğum Yeri :
Anne Adı :
Baba Adı :
Web Sitesi, Blog Adresi :
Ev Adresi :
Ev Telefonu :
Medeni Hal :  
Basın Kart No :
Kan Grubu :
EĞİTİM BİLGİLERİ
Bitirdiğiniz Lise :
Bitirdiğiniz Üniversite :
İlgili Bölüm :
Yüksek Lisans :
Doktora :
Yabancı Diller :
MESLEKİ BİLGİLER
Meslek :
Halen Çalıştığınız İşyerinin Ünvanı :
Göreviniz :
İşyeri Adres :
İşyeri Telefonu :
İşyeri Cep Telefonu :
İşyeri Faks No :
İşyeri E-posta :
İşyeri Web Adresi :
İnternet medyası alanındaki son 3 göreviniz:
İnternet medyası alanında katıldığınız eğitim, konferans ve seminerler:
Yayınlanan makaleleriniz / kitaplarınız (varsa):
Üyesi olduğunuz diğer kuruluşlar / örgütler:
1. Sizi Öneren İMD Üyesi :
2. Sizi Öneren İMD Üyesi :
Fotoğrafınız (vesikalık) * : (JPG)